La cronicidad como columna vertebral del sistema

La atención a la cronicidad en España avanza hacia modelos más coordinados, pero sigue dependiendo demasiado del empuje local y de proyectos sueltos. Esa es una de las conclusiones que deja el informe 2025 del Observatorio de la Atención al Paciente de la Plataforma de Organizaciones de Pacientes (POP), presentado en Madrid el pasado 15 de diciembre.

El punto de partida es conocido. La cronicidad y la multimorbilidad ya no son un ‘capítulo’ del sistema, sino su columna vertebral. El informe recuerda que más de la mitad de la población mayor de 15 años (54,3%) convive con al menos una enfermedad crónica, y que entre los mayores de 65 años es frecuente la coexistencia de varias patologías, con impacto directo en autonomía, calidad de vida y consumo de recursos.

Ese contexto explica por qué la “integración” -que en la práctica significa coordinar Atención Primaria, hospital, servicios sociales y recursos comunitarios bajo un plan centrado en la persona- se ha convertido en una prioridad. El documento la desglosa en tres planos: integración organizativa (gobernanza), funcional (interoperabilidad de la información) y clínica (planes de cuidados compartidos), con el foco en la Atención Centrada en la Persona. “En muchos casos los pacientes tienen necesidades que desbordan lo estrictamente sanitario para adentrarse en lo social, lo laboral, lo familiar y lo emocional; por lo que hablar de la atención integrada no es una opción, es una necesidad y no solo por razones de sostenibilidad del sistema, sino sobre todo por una cuestión de calidad, equidad y dignidad en la atención a las personas”, explicó Carina Escobar, presidenta de la POP.

España no cuenta con un plan nacional exclusivo de integración sociosanitaria, pero sí con marcos que empujan en esa dirección (cuidando especialmente la Atención Primaria, la continuidad asistencial y la salud digital). La realidad autonómica, sin embargo, es heterogénea. El informe identifica comunidades “pioneras” con modelos más estructurados —como Cataluña, País Vasco, Navarra o Asturias— y otras “emergentes” que han dado pasos relevantes, pero aún sin el mismo nivel de consolidación.

En el terreno profesional, el informe sitúa a los trabajadores sociales sanitarios como la figura más consolidada. La enfermería gestora de casos, clave para ordenar circuitos y continuidad, está plenamente implantada solo en parte del mapa y presenta desarrollo limitado en varias regiones. Los coordinadores sociosanitarios aparecen en menos de la mitad con niveles robustos, y los agentes de salud son la figura con menor despliegue.

La tecnología es otro cuello de botella. Diez regiones declaran usar historia clínica interoperable con servicios sociales y plataformas compartidas, pero herramientas más avanzadas (alertas, derivación automatizada o apoyo a la decisión clínica o social) solo están presentes en cuatro. Las apps móviles para coordinación se reducen a un caso. Y un dato especialmente revelador: ninguna comunidad afirma usar inteligencia artificial para identificar necesidades o riesgo social en crónicos.

Carina Escobar también subrayó como elemento clave para lograr la integración el liderazgo político que, en su opinión, debe hacer posible “una coordinación real” que tenga en cuenta a los pacientes. “Las organizaciones de pacientes no somos meros observadores del sistema. Somos agentes activos, aliados estratégicos y parte de la solución”, aseveró. En esta misma línea se manifestó la ministra de Sanidad, Mónica García, que participó en la clausura del acto de presentación del informe.